Decreto de la Documentación Sanitaria en Castilla-La Mancha (Decreto 24/2011, de 12 de abril)

Publicado en:DOCM
Ámbito Territorial:Normativa de Castilla-La Mancha
Rango:Decreto
 
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La historia clínica es un instrumento fundamental para la atención sanitaria del paciente, ya que la misma comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica, al menos en el ámbito de cada centro.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, contiene las normas fundamentales sobre la documentación clínica, en general, y sobre la historia clínica, en particular.

La Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha, regula en su Capítulo IV del Título I las garantías necesarias para el adecuado respeto de los derechos relativos a la documentación sanitaria por parte de los centros, establecimientos y servicios sanitarios. La Sección 1ª. de este Capítulo está dedicada a la historia clínica como elemento central en el ámbito de la documentación clínica y de la propia asistencia sanitaria y en la misma se define y regula el contenido de la historia clínica y se establece el deber de su adecuada cumplimentación por los profesionales sanitarios que intervengan en la asistencia sanitaria del paciente.

El artículo 28 de la Ley 5/2010 regula los usos de la historia clínica. En dicho precepto se reconoce, junto a un uso prioritario de la misma por los profesionales sanitarios justificado por motivos asistenciales, otros usos más o menos limitados, por parte del personal no sanitario, por los profesionales con funciones de inspección, evaluación, acreditación, planificación y comprobación de la calidad de la asistencia, y por quienes necesiten conocer la información contenida en las historias clínicas con fines docentes, de investigación, epidemiológicos y de salud pública. En el artículo 29, esta Ley reconoce y regula el derecho de acceso por el paciente a la documentación de su historia clínica desde la doble condición de paciente y de persona interesada o afectada por el tratamiento de sus datos de carácter personal. Los artículos 31 y 32 regulan, el primero de ellos, aspectos fundamentales de la conservación de la historia clínica y, el segundo, su custodia y gestión por los centros, servicios y establecimientos sanitarios. Por último, en su artículo 33 reconoce el derecho de los pacientes a la obtención de los informes clínicos relacionados con su proceso asistencial y el derecho de toda persona a la expedición de los partes de baja, confirmación y alta.

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, establece los datos que deben figurar en los siguientes documentos clínicos: informe clínico de alta, informe clínico de consulta externa, informe clínico de urgencias, informe clínico de atención primaria, informe de resultados de pruebas de laboratorio, informe de resultados de pruebas de imagen, informe de cuidados de enfermería y la historia clínica resumida.

Con el presente Decreto se desarrollan reglamentariamente los preceptos de la Ley 5/2010 dedicados a la historia clínica, concretando el contenido de los mismos, especificando los diferentes usos de la historia clínica y, de forma muy especial, estableciendo los supuestos, las condiciones y los límites del uso, acceso, y cesión de los datos contenidos en las historias clínicas de conformidad con la normativa vigente en materia de información y documentación clínica y protección de datos de carácter personal. Asimismo se desarrollan otros preceptos de esta Ley relativos al resto de la documentación sanitaria.

El presente Decreto se dicta en el marco de las competencias de desarrollo normativo y de ejecución que la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha tiene asumidas en materia de sanidad e higiene, promoción, prevención y restauración de la salud; coordinación hospitalaria, en general, incluida la de la Seguridad Social, en virtud de lo establecido en el artículo 32.3ª. del Estatuto de Autonomía de Castilla-La Mancha.

En su virtud, a propuesta del Consejero de Salud y Bienestar Social, de acuerdo con el Consejo Consultivo de Castilla- La Mancha y previa deliberación del Consejo de Gobierno en su reunión del día 12 de abril de 2011,

Dispongo:

CAPÍTULO I Disposiciones generales Artículos 1 a 8
ARTÍCULO 1 Objeto.

El presente Decreto tiene por objeto el desarrollo reglamentario del Capítulo IV del Título I de la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha, en lo relativo a la documentación sanitaria.

ARTÍCULO 2 Ámbito de aplicación.
  1. Lo dispuesto en este Decreto será de aplicación a las personas incluidas en el artículo 2.1 de la Ley 5/2010, a los centros, servicios y establecimientos sanitarios, tanto públicos como privados, de Castilla-La Mancha y a los profesionales sanitarios y no sanitarios de los mismos.

  2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, aquellos preceptos que vengan específicamente referidos al Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha serán de exclusiva aplicación a los centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos o adscritos al mismo, y los referidos al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) serán de aplicación exclusiva a los centros, servicios y profesionales de este Organismo.

ARTÍCULO 3 Finalidad y características de la historia clínica.
  1. La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de sus procesos asistenciales.

  2. La historia clínica tiene como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria al paciente. Asimismo, podrá utilizarse con fines docentes, de investigación clínica y epidemiológica, de gestión y planificación de recursos asistenciales, jurídicos y de calidad asistencial; todo ello de acuerdo con lo dispuesto en la legislación sanitaria y de protección de datos de carácter personal.

  3. Las historias clínicas deben estar normalizadas en su estructura con el fin de facilitar su uso y deben guardar un orden secuencial del proceso asistencial del paciente.

  4. La historia clínica deberá ser común para cada centro y única por paciente. En el ámbito del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales.

  5. El paciente tiene derecho a que su historia clínica sea completa, debiendo constar en la misma toda la información sobre el estado de salud del paciente y sobre las actuaciones clínicas y sanitarias de los diferentes episodios asistenciales realizados.

ARTÍCULO 4 Soporte documental.
  1. La historia clínica podrá ser almacenada en cualquier soporte documental siempre que garantice la autenticidad, integridad, seguridad y conservación de la información.

  2. En cualquier caso, el soporte utilizado debe garantizar que los documentos clínicos cumplen las siguientes características:

    1. Persistencia.

    2. Trazabilidad de cambios.

    3. Autenticidad.

    4. Integridad.

    5. Legibilidad.

    Asimismo, deberá permitir el establecimiento de las medidas de seguridad y de las políticas de acceso requeridas por la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal.

  3. En la historia clínica electrónica, la recopilación de la información del paciente se efectúa en formato digital, de forma que pueda visualizarse en un ordenador y ser compartida por las personas que atienden al paciente. Se promoverá la historia clínica electrónica como el soporte más adecuado para el tratamiento de los datos.

ARTÍCULO 5 Contenido de la historia clínica.
  1. La historia clínica comprende el conjunto de información de los procesos asistenciales, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente.

  2. El contenido mínimo, en su caso, de la historia clínica será el siguiente:

    1. Datos de filiación y documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

    2. Alergias, alertas y antecedentes.

    3. La autorización de ingreso.

    4. El informe de urgencia.

    5. La anamnesis y la exploración física.

    6. Diagnóstico y tratamiento.

    7. La evolución.

    8. Las órdenes médicas.

    9. La hoja de interconsulta.

    10. Los informes de exploraciones complementarias.

    11. La información facilitada al paciente, previa al consentimiento informado.

    12. El consentimiento informado.

    13. El informe de anestesia.

    14. El informe de quirófano o de registro del parto.

      ñ) El informe de anatomía patológica.

    15. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

    16. La aplicación terapéutica de enfermería.

    17. El gráfico de constantes.

    18. El informe clínico de alta.

    19. Documento de voluntades anticipadas, cuando se hayan adoptado decisiones asistenciales en base al mismo.

  3. Los apartados c), d)...

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